НАПРАВЛЕНИЕ ВРАЧА НА УСЛУГИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ PET/CT

ABOUT
PATIENTS
DOCTORS
FAQ
INTERNATIONAL PATIENTS
BLOG

EN English
GR Greek

НАПРАВЛЕНИЕ ВРАЧА НА УСЛУГИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ PET/CT

Мы признательны за ваше доверие к нашему центру диагностической визуализации для проведения высокоточной диагностики ваших пациентов, включая ПЭТ/КТ исследования. Наша команда стремится обеспечить максимальную точность визуализации и оперативное предоставление заключений, помогая вам принимать наиболее эффективные клинические решения.

Для направления пациента на диагностику, пожалуйста, заполните форму ниже. Заполнение всех разделов поможет избежать задержек при записи на прием. Если у вас возникнут вопросы или потребуется помощь, свяжитесь с нами

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Имя

Фамилия

Номер телефона

Биологический пол

Номер удостоверения личности / Паспорта (ID)

Способ оплаты

Пожалуйста, укажите, каким образом пациент планирует оплатить обследование:

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БЕЗОПАСНОСТИ

Беременность:

Нет

Да

Грудное вскармливание:

Нет

Да

Сахарный диабет:

Нет

Да (укажите принимаемые препараты)

Последний уровень сахара в крови натощак

Есть ли аллергия?

Нет

Не уверен(а)

Да (укажите аллергические реакции)

Известен ли высокий риск инфекций у пациента?

Нет

Да (уточните)

У пациента есть клаустрофобия?

Нет

Да

Потребности при прибытии пациента

Требуется ли переводчик?

Нет

Да (укажите)

УКАЖИТЕ ПРИЧИНУ ПРОВЕДЕНИЯ ПЭТ/КТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тип рака

Гистологически подтверждено

Подозрение

Диагностика для уточнения характера подозрительного образования (злокачественное/доброкачественное):

Очаговое образование легкого

Другое (укажите)

Поиск первичного очага при выявленных метастазах:

У пациента с подтвержденным или предполагаемым метастатическим поражением

У пациента с подозрением на паранеопластический синдром

Первичное стадирование впервые выявленного злокачественного новообразования

Оценка эффективности лечения

Подозрение на рецидив заболевания

Локализация предполагаемого рецидива:

На основании:

СВЕДЕНИЯ О РАНЕЕ ПРОВЕДЕННОМ ЛЕЧЕНИИ

Дата операции

Область операции

Другие перенесенные операции

Химиотерапия

Дата проведения последнего лечения

Дата следующего курса лечения

Длительность цикла

Радиотерапия

Зона (поле) облучения:

Химиолучевая терапия

Дата завершения курса лучевой терапии

Дата следующего сеанса облучения

Иммунотерапия

Дата завершения курса лучевой терапии

Дата следующего сеанса облучения

Дата введения Г-КСФ (если применимо)

Другая терапия (уточните):

Ранее проведенная лучевая диагностика

Ранее проведенная ПЭТ/КТ

Нет

Нет / Да (дата):

Ранее проведенная КТ

Дата

Анатомическая область

Ранее проведенная МРТ

Дата

Анатомическая область

В случае срочности запроса укажите причину:

СВЕДЕНИЯ О НАПРАВЛЯЮЩЕМ ВРАЧЕ

Имя

Фамилия

Контактный телефон

Адрес

Загрузить подписанное направление / скан

Подтверждаю медицинскую необходимость назначения и достоверность всех указанных выше сведений.

The Center
For Patients
For Doctors
FAQ
International Patients
Careers
Blog
Contact Us

Manage cookies

We use cookies to provide the best site experience.

Manage cookies

Cookie Settings

Cookies necessary for the correct operation of the site are always enabled.
Other cookies are configurable.

Essential cookies

Always On. These cookies are essential so that you can use the website and use its functions. They cannot be turned off. They're set in response to requests made by you, such as setting your privacy preferences, logging in or filling in forms.

Analytics cookies

Disabled

These cookies collect information to help us understand how our Websites are being used or how effective our marketing campaigns are, or to help us customise our Websites for you. See a list of the analytics cookies we use here.

Advertising cookies

Disabled

These cookies provide advertising companies with information about your online activity to help them deliver more relevant online advertising to you or to limit how many times you see an ad. This information may be shared with other advertising companies. See a list of the advertising cookies we use here.

Confirm